今回の臨床188bet体育_188bet备用网址は、いくつかの条件にあてはまる場合のみ参加が可能です。
お問い合わせの際には、以下の内容に正直にお答え下さいますようお願い致します。
| 設問（全て回答必須） | ご回答 |
|---|---|
| 1：悪性黒色腫（メラノーマ）と診断されていますか？ | |
| 2：悪性黒色腫の腫瘍は現在、皮膚?皮下または皮膚から触れるリンパ節にありますか？ | |
| 3：画像検査や診察で、再発している、もしくは転移がみつかったと医師に言われていますか？ | |
| 4：手術ですべてを取り切れないと医師に言われていますか？ | |
| 5：悪性黒色腫に対して，これまで化学療法や免疫療法による治療を受けましたか（継続中も含む）？ | |
| 6：脳あるいは脊髄に悪性黒色腫の腫瘍はありますか？ | |
| 7：悪性黒色腫以外のがんに対し治療を受けたことがありますか？ | |
| 8：悪性黒色腫以外のがんに現在罹患していますか？ | |
| 9：現在の年齢は20才以上ですか？ | |
| 10：ほぼ介助なく日常生活が可能ですか？ | |
| 11：治療を希望する施設をお選びください。 ①信州大学医学部附属病院 ②東京大学医科学188bet体育_188bet备用网址所附属病院 |
| メールアドレス（必須） |
（半角英数字） 【携帯電話メールアドレスの場合】 事務局からは電話あるいはメールにてご連絡させていただきますので、必ず<@umin.ac.jp>からのメールを受信できるように設定下さい。 |
|---|---|
| メールアドレス確認（必須） | （半角英数字） |
| ご記入者氏名（必須） | |
| ご記入者の患者との関係（必須） | |
| 患者氏名（必須） | |
| 電話番号（必須） | |
| 備考 (※最大3000字程度まで) |
現在までの悪性黒色腫に対して受けた治療、経過、現在の患者さまの様子などをわかる範囲で簡単にご記入ください。 主治医からの問い合わせの場合は、主治医のおなまえと連絡先をこちらにご記入下さい。 |
?PDFファイル または ?Excelファイル をダウンロードいただきご記入の上、以下メールアドレスまでご送付ください。
送付先メールアドレス：thil12-project@umin.ac.jp
お手数ですが、よろしくお願いいたします。
